En la historia de la humanidad abundan los ejemplos de situaciones que, luego de grandes y estrepitosos fracasos, éstos se convierten en la excusa ideal para cualquier solución disruptiva que, sin la necesaria evaluación de sus consecuencias y el análisis de sus alternativas implique un salto al vacío. También sabemos que cuando uno salta al vacío suele estrellarse.
Hoy, la celebración de los 40 años de la nueva democracia coincide con el debut de un nuevo gobierno elegido por la mayoría que basa sus reformas sobre los “desastres” hechos, supuestamente, por “los políticos”, discurso que muchos asociamos con los enunciados de los gobiernos que precedieron a la recuperación de la democracia.
Un necesario repaso de la historia
Precisamente, en el caso del sistema de salud la propuesta del gobierno plasmada en el reciente DNU 70-2023 encuentra una situación extremadamente crítica, como provisorio punto final de una historia que comenzó hace más de cinco décadas, propiciada no por los denominados políticos perversos sino por un régimen de facto. A partir de entonces, el sistema de salud en Argentina, a diferencia de casi todos los sistemas de los países desarrollados y de América Latina, se ha caracterizado por un desentendimiento creciente de la búsqueda de mayor equidad y un uso eficiente de los recursos y, hoy, las condiciones sociales, económicas e institucionales que caracterizan la actual crisis en el país muestran el agotamiento del modelo de salud tal cual lo conocemos hasta ahora.
En un breve repaso de esta historia deben reconocerse algunos hitos fundamentales. En primer lugar, a mediados del siglo pasado, los inicios de un sistema de salud pública en sintonía con cambios tecnológicos y políticas en países desarrollados (en especial Europa) había despertado la expectativa de la construcción de un sistema nacional de salud. Fue recién a principios de los años setenta cuando las Leyes 18.610 y 19.032 consagraron un perverso pacto militar-sindical que dio inicio a una fragmentación muy especial que no logró ser revertida. Se trató de un particular sistema de seguro social para la salud donde la población estaba cautiva de la obra social de su gremio de actividad, pero, en términos de equidad, generaba diferencias en la cobertura en relación con los ingresos medios de cada rama de actividad, resultando en un sistema de solidaridad fragmentada, como se lo denominó desde entonces, con la población de mayor edad y más costosa en términos de salud atendida por una institución específica (el INSSJyP).
Los intentos posteriores de reorientar esa situación para devolverle equidad a la política de salud (SIS en los años setenta y el Plan Nacional de Salud durante los ochenta) no lograron consolidarse, al no poder superar el veto impuesto por importantes sectores de poder que cobraron fuerza en un mercado mal regulado que tradicionalmente no puede operar en competencia perfecta. Se trata de un sector donde, como bien se reconoce en la mayoría de los sistemas de salud del mundo desarrollado, la política pública debe asegurar una cobertura que esté en relación con las necesidades y no de los ingresos. Precisamente las características esenciales de la salud para las personas y las graves fallas del mercado han determinado que esa fuera la orientación de la política en la mayor parte de los países desarrollados, en especial en Europa.
Luego, la transferencia de hospitales a las provincias (y la posterior descentralización a municipios en algunos estados) encarada por el gobierno militar a fines de los setenta y continuada en los noventa profundizó la fragmentación al dejar la política sanitaria en manos de gobiernos con capacidades (tanto financieras como gerenciales) muy diferentes, determinando una cobertura sumamente diversa e inequitativa, dependiente del lugar de residencia de cada ciudadano. Esa descentralización fue realizada por motivos estrictamente fiscales y mostró la ausencia de instancias de coordinación y compensación. Estas recién se comenzaron a implementar con algunos programas a la salida de la crisis del 2001 (Planes Nacer-Sumar, Remediar, etc.), pero sólo mejoraron parcialmente esas diferencias.
Sin duda, las expectativas de construcción de un sistema público y de seguridad social en salud con cobertura universal y no dependiente de los ingresos de cada persona se fueron desdibujando en los años noventa, a partir de las reformas que hoy son motivo de orgullo para varios integrantes del nuevo gobierno. A partir de entonces, con la excusa de mejorar la eficiencia con la libre elección de obra social (argumento similar al que respalda el reciente DNU) se decidió afectar seriamente la equidad al determinar que cada trabajador dejaba de participar de la mancomunación de riesgos en un sistema donde cada uno aporta en función de sus ingresos y recibe en función de sus necesidades de atención de la salud para permitir que cada uno compre el seguro de su preferencia, apropiándose de su aporte obligatorio a la seguridad social y reduciendo su aporte solidario al porcentaje derivado al Fondo Solidario de Redistribución (alrededor del 20% del aporte), y, en los últimos años, la derivación de los aportes de cada trabajador a la compra de un plan privado.
Luego, y con mucho rezago temporal, en 2011 se sancionó la Ley marco de regulación de la medicina prepaga, que con mucha resistencia nunca terminó de estar completamente en funcionamiento y reglamentada.
Lo extraño de esta historia es que, hasta la presente crisis, la sociedad argentina no manifestaba un fuerte rechazo a esa situación. Se trata de una sociedad que se “acostumbró” o aceptó esa falta de solidaridad. En una visión de la equidad propia de la teoría del “Anton Pirulero”, cada uno decidió atender su juego (o quedar librado al salvajismo de mercado). Los de mayores recursos felices por poder recuperar para si sus aportes “solidarios” y orientarlos a su propio beneficio, los del medio conformes con su obra social y los más necesitados conformes con la atención dispar (y muchas veces menguada en función de las restricciones fiscales) en hospitales públicos. Así se logró un consenso provisorio por un sistema de salud para una sociedad crecientemente fragmentada.
Ese consenso provisorio se comenzó a resquebrajar durante la crisis actual. En un sistema cuyo financiamiento proviene fundamentalmente de cargas sobre los salarios de los trabajadores formales y los gastos se corresponden con pagos de salarios más insumos y tecnologías cuyos precios están asociados al tipo de cambio, la variable relevante en su situación financiera termina siendo el salario en dólares. En esta, como en crisis previas de las mismas características, el sector termina mostrando serias insolvencias que trata de sobrellevar reduciendo las prestaciones o reclamando pagos adicionales, y la sociedad no logra soportarlo.
Frente a esta situación, el futuro del sistema está muy asociado a la coyuntura macroeconómica, pero, adicionalmente, se enfrenta a una situación donde se debe decidir si se intenta recuperar la eficiencia y equidad perdidas o se consolida un sistema salvaje donde cada uno es responsable de pagar por los servicios que demanda. El reciente DNU estaría indicando cuál es el camino elegido por el gobierno actual, algo bastante evidente al repasar sus principales disposiciones. Para ello, en el Recuadro 1, se señalan las principales implicancias del DNU con relación a la conformación futura de la medicina prepaga y las obras sociales. A partir de allí se podrán ensayar algunas reflexiones sobre los alcances potenciales del DNU sobre la conformación del sistema de salud. Pero antes de analizar eso, aprovecharemos la aparición de recientes publicaciones oficiales para presentar alguna información actualizada sobre el sistema, que resulta muy relevante.
Revisión de datos actuales y nuevas perspectivas
Los datos de gasto en salud muestran que los recursos que la sociedad argentina destina al financiamiento de la salud son de una magnitud considerable en relación al tamaño de su economía. Los últimos datos, que actualizados al 2021, fueron recientemente publicados por el Ministerio de Salud sitúan el total del gasto en salud en 10,4% del PIB (gráfico 1), un valor por encima del promedio de los países de la OCDE para 2022 (9,2%) y similar a los registros de países como Finlandia (10%), Países Bajos (10,2%), Portugal (10,6%), España (10,4%) y Suecia (10,7%).
Gráfico 1. Evolución del Gasto en salud en Argentina, 2017-2021. Como % del PIB
Fuente: Elaboración propia sobre la base de Ministerio de Salud (2023).
Según se puede observar en el cuadro 1, la provisión pública concentra 29,7% del total de los recursos (3,1% del PIB). Teniendo en cuenta la organización federal del país la mayor parte del gasto correspondiente a la provisión de servicios públicos de salud se encuentra a cargo de los gobiernos provinciales. En efecto, 18,2% del gasto total en salud corresponde a gasto público provincial. Mientras que el gobierno nacional participa únicamente con el 7,5% del gasto total (sólo 0,78% del PIB).
Cuadro 1. Gasto en salud de Argentina en 2021, su estructura y variación con relación al 2017
Fuente: Elaboración propia basado en datos del Ministerio de Salud e INDEC.
La seguridad social, compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), otros regímenes especiales, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI, involucra 3,4% del PIB en 2021 (32,6% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales. Y por último, el sector privado absorbe cerca de 4 puntos del PIB contemplando el gasto de bolsillo y los seguros voluntarios, representando el subsistema con mayor participación en el sector (37,7% del total de los recursos). Además, puede mencionarse que en los últimos cinco años se produjo una caída en términos reales del gasto en seguridad social (a la par de la caída en los salarios reales y el empleo), compensado por incrementos en el gasto público nacional y el privado. Este se incrementó en un 12% en términos reales.
Más allá de la gran cantidad de recursos volcados al sector, las características de la cobertura de salud prácticamente no se han modificado entre los dos últimos censos poblacionales. Según la última información correspondiente al Censo 2022 la población con cobertura pública exclusiva abarca al 35,8% de la población total, apenas 0,3 puntos porcentuales por debajo de la proporción de 2010 (36,1%) (Cuadro 2 y Gráfico 2). La mayor disminución se observa en Tierra del Fuego, donde la cobertura pública exclusiva se reduce 6.3 p.p. alcanzando la menor proporción de cobertura pública exclusiva del país (y consecuentemente los mayores niveles de cobertura de salud mediante obras sociales y/o prepagas). De manera diametralmente opuesta, las provincias de Santiago del Estero y Formosa registran las mayores proporciones de población con cobertura pública exclusiva (56% y 55,9% respectivamente). Ello refleja las condiciones del mercado laboral en cada caso, y da cuenta de la persistencia en el tiempo de niveles elevados informalidad difíciles de perforar.
Cuadro 2. Porcentaje de población con cobertura pública exclusiva por provincia, 2010-2022.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de INDEC.
Gráfico 2. Variación de la población con cobertura pública exclusiva por provincia, 2010-2022.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de INDEC.
El análisis conjunto de los datos a nivel provincial de cobertura pública exclusiva (2022) y el gasto público en salud por habitante (2022) permite distinguir diferentes situaciones. Un grupo de provincias donde el gasto por habitante es elevado y la cobertura pública exclusiva reducida (Tierra del Fuego y Caba por ejemplo), casos de gasto por habitante elevado y cobertura pública exclusiva elevada (La Pampa, Formosa, La Rioja y Chubut), situaciones de menor gasto público en salud por habitante y cobertura pública exclusiva promedio (Buenos Aires, Córdoba, Mendoza y Santa Fe) y finalmente, las provincias con reducido gasto público en salud por habitante y porcentajes de cobertura pública exclusiva elevados (Santiago del Estero, Jujuy y Chaco).
Gráfico 3. Gasto público en salud por habitante y población con cobertura pública exclusiva por provincia, 2022.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de INDEC.
Por su parte, información más desagregada sobre los diferentes tipos de cobertura de salud se presenta en Ministerio de Salud (2023b). Allí se destaca el rol del INSSJyP para la cobertura de adultos mayores y una creciente participación de las entidades de medicina prepaga (Gráfico 4).
Gráfico 4. Cobertura de los subsistemas de salud en Argentina, 2022.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de Ministerio de Salud (2023b).
Por último, interesa indagar acerca de cómo esta realidad en términos de cobertura y recursos financieros se traduce en términos de infraestructura sectorial. Los datos agregados a nivel país publicados para 2022 sorprenden por la gran cantidad disponible de establecimientos de salud. Ello pareciera ser el resultado de los problemas de eficiencia que aquejan al sector, donde la segmentación y mala distribución de los recursos físicos a lo largo del país da lugar a establecimientos vacíos en algunas localidades o sin insumos, equipamiento necesario o médicos especialistas que los atiendan y establecimientos superpoblados en otras zonas.
Los datos de establecimientos de salud que surgen del REFES muestranla existencia de un total de 36.010 establecimientos en todo el país en 2022, de los cuales 12.694 (35,2%) corresponde a establecimientos con financiamiento público, siendo 1.853 establecimientos con internación. La distribución de los mismos por provincia se presenta en el Cuadro 3, mostrando una elevada concentración en las jurisdicciones más pobladas.
Cuadro 3. Establecimientos de salud por provincias, 2022.
Fuente: Elaboración propia sobre la base de REFES – SISA.
Reflexión final
Se ha visto que la cobertura de salud en el país persiste en un contexto de gran fragmentación de derechos derivada de la particular organización del sistema. La falta de coordinación y articulación entre los diferentes subsectores que lo componen atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en la cobertura en un país caracterizado por un nivel elevado de informalidad laboral (Cetrángolo et al, 2011). No sólo se perpetua la falta de integración entre los distintos subsectores (público, seguridad social y privado), sino que aún al interior de cada uno de ellos, se observa un elevado grado de fragmentación que se traduce en fuertes inequidades y cada vez más se encamina hacia una situación de “sálvese quien pueda”.
Aquí se han mostrado diferentes indicadores que permiten comprobar las diferencias en el acceso a servicios según el lugar de residencia de la población y la fuerte dispersión de recursos a lo largo de todo el territorio, que persisten en el país hace décadas y no han podido aminorarse.
No obstante, hasta hace algunos años el sistema gozaba de cierta aceptación complaciente a partir del consenso provisorio que se anticipó al principio de esta nota. Sin embargo, la especialmente dramática coyuntura económica y social parece haber resquebrajado ese consenso. En una economía estancada desde hace 15 años (el PIB por habitante es, en términos reales, similar al de 2007), con niveles inaceptables de población en situación de pobreza (en el caso de la población infantil alcanza al 57%) y tasas de inflación elevadas y crecientes, el sistema de salud dejó de cumplir con niveles mínimamente aceptables de cobertura y acceso. A ese escenario le falta agregar que el crecimiento de los costos de los servicios de salud es un fenómeno global que desafía la sustentabilidad de los sistemas.
Frente a ese escenario existen varios senderos de reforma posible que, de manera simplificada, responden a dos patrones generales. Una alternativa es seguir el camino de los sistemas de salud más eficientes y equitativos redefiniendo el papel rector y compensador del sector público, lo que requiere el fortalecimiento de la política del gobierno central para compensar diferencias regionales, la efectiva regulación de la seguridad social y la definición de un paquete de prestaciones sin diferencia por ingreso, pero si por riesgo, que deben brindar todas las instituciones, sea cual fuere su organización y la regulación de las condiciones de funcionamiento del sistema privado. La otra es suponer que no existen problemas de asimetría informativa, rendimientos crecientes a escala, externalidades y otras fallas de mercado y que los servicios de salud tienen para la población la misma prioridad que cualquier otro gasto y dejar que cada uno pueda elegir libremente donde conseguir la mejor respuesta a sus problemas de salud de manera individual en función de sus posibilidades. Es claro que la respuesta que da el gobierno con el reciente DNU es la segunda.
Publicado en Alquimias Económicas en diciembre de 2023.
Notas:
[1] AFISPOP en IIEP (UBA – CONICET)
