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Opinión 29 06 2020

Haciendo un planeta a prueba de pandemias


Autor: Redacción The Economist









Las nuevas enfermedades son inevitables. Las calamidades globales resultantes no lo son.

(Traducción Alejandro Garvie)

En febrero de 2018, un panel de expertos convocados por la Organización Mundial de la Salud compiló una lista de enfermedades que representaban grandes riesgos para la salud pública, pero para las cuales había pocas o ninguna contramedida. Presentaba varias amenazas bien reconocidas, como el ébola, los sars, el zika y la fiebre del Valle del Rift. Pero también incluía "Enfermedad X".

Esta enfermedad, causada por un patógeno nunca antes visto en humanos, emergería, según el panel, de animales en algún lugar de una parte del mundo donde la gente había invadido hábitats de vida silvestre. Sería más mortal que la gripe estacional, pero se propagaría con la misma facilidad entre las personas. Al engancharse en las redes de viajes y comercio, viajaría más allá de su continente de origen pocas semanas después de su aparición. Causaría la próxima gran pandemia del mundo y dejaría una devastación económica y social a su paso. Y así fue.

Menos de dos años después de la publicación del informe, apareció la enfermedad X. Comenzó a fines del año pasado en Wuhan, China, y el mundo en general se dio cuenta de ello en enero. Ahora ha infectado a casi 10 millones de personas y mató a casi 500.000 de ellas. Es probable que el número de muertos también llegue a siete cifras antes de que las cosas terminen. Para la enfermedad X ahora tenemos un nombre: covid-19.

Te lo dije

Aunque quizás sea el más ruidoso, no fue sólo la OMS la única advertencia de que algo así podría suceder. Además, algunos de los profetas, como Peter Daszak, un ecologista de enfermedades que es jefe de una organización de investigación independiente llamada EcoHealth Alliance, se centró específicamente en el riesgo que representan los coronavirus transmitidos por murciélagos, como sars-cov-2, la causa de covid-19. Y el punto de emitir esas advertencias fue la preparación. Con los sistemas correctos en su lugar, una pandemia potencial, detectada temprano, podría ser cortada de raíz.

En cambio, la respuesta mundial a la nueva enfermedad ha sido similar a su respuesta a los sargos en 2002 y, después de eso, a la gripe aviar h5n1 en 2005. Esto es pasar a un modo de pánico costoso destinado a frenar la propagación de la enfermedad mientras los científicos corren para desarrollar una vacuna. "Esto", como observa el Dr. Daszak, con ironía, "no es un plan".

Ver la enfermedad X simplemente como una advertencia sobre covid-19 que el mundo ignoró es, sin embargo, perder el foco sobre el que apuntaba el panel de la OMS. La enfermedad X también fue una advertencia sobre la enfermedad Y, y después de la enfermedad Z. Fue una advertencia sobre aspectos de la vida moderna que fomentan la propagación de patógenos previamente desconocidos como sars-cov-2. Mientras estos asuntos no se aborden, el riesgo seguirá siendo de nuevos brotes zoonóticos, en los que un patógeno pasa de animales a seres humanos, y luego de humano a humano de la manera exponencial ahora tristemente familiar.


El punto del Dr. Daszak es que los asuntos en cuestión pueden y deben ser tratados. Los futuros brotes zoonóticos son seguramente inevitables. Pero con las precauciones adecuadas, debería ser posible garantizar que, como el actual, no conduzcan a pandemias.

Las precauciones que el Dr. Daszak y sus colegas tienen en mente se suman a una defensa de tres capas. La primera capa es un esfuerzo mundial para encontrar y rastrear los cientos de miles de patógenos aún no vistos que podrían amenazar la salud humana. El segundo es el monitoreo de muestras de sangre y otros indicadores de personas que viven en lugares donde es más probable que surjan nuevas enfermedades. El tercero es un programa concertado que emplea todos los datos recopilados de esta manera para avanzar en el desarrollo de medicamentos y vacunas que podrían usarse para enfrentar una enfermedad emergente a mitad de camino.

Se sabe que más de 1400 agentes patógenos infectan a los seres humanos. Solo una quinta parte de estos son virus. Pero los virus son la causa de más de dos tercios de las nuevas enfermedades humanas, por lo que tanto la discusión como el esfuerzo se centran en ellos.

Al ser organismos simples que pueden reproducirse rápidamente, los virus experimentan una evolución mucho más rápida que otros tipos de patógenos. De ahí su capacidad de adaptarse a los nuevos anfitriones. El virus de la inmunodeficiencia simia (siv), por ejemplo, se trasladó de los monos a los chimpancés y, por separado, a los gorilas antes de que una de las cepas de chimpancés entrara en las personas y se convirtiera en VIH-1, lo que provocó la pandemia de SIDA. Rutinariamente, se descubre que los virus de la influenza que irrumpen en los seres humanos han pasado primero por los cerdos o las gallinas. Y sars-cov, como ahora se conoce el virus que causó el brote de sars en 2002, comenzó en murciélagos antes (se cree ampliamente) de migrar a las civetas.

Viralizándose

Ecológicamente, los seres humanos como especie son particularmente propensos a estar en el extremo receptor de este proceso. Pocos animales salvajes pasan tanto tiempo encerrados con miembros de su propia especie y de otras especies como lo hacen los animales de manada y sus pastores. Entonces, cuando las personas domesticaron animales y comenzaron a vivir en asentamientos grandes y fijos, les dieron a los virus muchas oportunidades para saltar de una especie a otra, un proceso llamado charla viral. Muchas enfermedades comunes se remontan a los primeros días de la domesticación y las densidades de población que trajo consigo. No todas las especies involucradas fueron domesticadas. La viruela parece provenir de ratas. Pero los animales involucrados prosperaron en compañía de los humanos.

Las zoonosis han continuado desde entonces. De más de 330 enfermedades que surgieron entre 1940 y 2004, más del 60 por ciento son zoonóticas. De ellos, más del 70 por ciento se originó en la vida silvestre. Para los virus, las proporciones fueron 69 y 87 por ciento, respectivamente.

Este proceso parece estar acelerándose. A medida que las poblaciones humanas crecen, las áreas previamente silvestres son ocupadas. Eso pone a las personas en contacto con fuentes de infección que de otro modo no habrían encontrado. Y, habiéndolos encontrado, también es más fácil transmitirlos. El transporte moderno significa que si una enfermedad llega a las personas que viven en esta frontera entre la civilización y el desierto, puede llegar rápidamente a una metrópoli local y desde allí, por cortesía de camiones, trenes y aviones, a otros en cualquier parte del mundo.

La idea de que estos riesgos merecen una evaluación y monitoreo sistemáticos surgió después de la aparición, en 2005, de la cepa h5n1 de influenza aviar. Esto se detectó por primera vez en 1996, cuando mató a algunos gansos en la provincia de Guangdong, China. Al año siguiente, infectó a 18 personas asociadas con un mercado avícola en la vecina Hong Kong, seis de las cuales murieron. Pero durante la mayor parte de la década posterior, el virus se restringió a las aves de cultivo en el continente chino.

En 2004, sin embargo, surgió una cepa altamente patógena y comenzó a extenderse por el sudeste asiático, matando a decenas de millones de aves. A mediados de 2005, esta versión del virus había infectado a los gansos salvajes, que lo llevaron a Europa, India y África. Ese año, 98 personas se infectaron, y 43 de ellas murieron, una tasa de mortalidad lo suficientemente grave como para que David Nabarro, entonces coordinador de la respuesta de la ONU a la gripe, emitiera una advertencia de que un brote de H5n1 no controlado podría matar hasta 150 millones de personas. En 1968, una cepa de gripe menos patógena, que se había originado en la misma área, mató a 1 millón de personas cuando se propagó por todo el mundo. En 1957, un pariente aún anterior mató 1,1 millones. H5n1 fue considerablemente más letal que cualquiera de los dos.

Al fin  al cabo, nunca surgieron formas de h5n1 que pudieran propagarse fácilmente de persona a persona. Pero se acercaron. En 2012, Yoshihiro Kawaoka de la Universidad de Wisconsin-Madison y Ron Fouchier de la Universidad Erasmus de Rotterdam se comprometieron a descubrir cuántas mutaciones se habrían requerido para que el virus h5n1 fuera transmisible entre las personas a través de las gotitas expulsadas en un estornudo. Descubrieron que los cambios en solo cinco puntos en el genoma habrían hecho el truco. Más tarde se demostró que dos de estas mutaciones ya existían en poblaciones salvajes del virus.

Afortunadamente, los otros tres nunca sucedieron. La enfermedad fue controlada entre las aves de granja, aunque todavía circula a un nivel bajo en las poblaciones silvestres, y las muertes humanas se mantuvieron en las decenas, en lugar de las decenas de millones. Este erro, por poco, puede haber estimulado la complacencia entre los laicos. Las terribles advertencias de los científicos habían quedado en nada. Sin embargo, entre virólogos y epidemiólogos, fue un llamado a la acción, y uno que llegó en el momento oportuno. El costo de secuenciar el ADN y el ARN en el que los virus almacenan sus genes fue, en la segunda mitad de la década de 2000, cayendo a una velocidad extraordinaria. Eso hizo posible la caza de virus en una escala previamente inimaginable.

Predecir y sobrevivir

En 2009, Dennis Carroll, un experto en enfermedades infecciosas de Usaid, la agencia internacional de desarrollo de Estados Unidos, que había dirigido la respuesta de esa agencia al brote de h5n1, puso en marcha Predecir. Este proyecto investigó y catalogó las posibles amenazas de enfermedades para las personas que viven cerca de la vida silvestre, con un enfoque particular en los virus. Unos años más tarde, Jeremy Farrar, un médico de enfermedades infecciosas que estaba en la unidad de investigación clínica de la Universidad de Oxford en Ho Chi Minh City y ahora dirige Wellcome Trust, una gran organización benéfica de investigación médica, creó Vizions. Este proyecto rastreó agentes patógenos que circulan en personas y animales que viven juntos en granjas y mercados en todo Vietnam.

Predecir estuvo en marcha por poco más de una década. Los científicos que trabajan con equipos locales en 30 países recolectaron alrededor de 170.000 muestras de personas y animales salvajes, principalmente primates no humanos, murciélagos y roedores. En el proceso, descubrieron 1.200 nuevos virus pertenecientes a familias que se sabe que tienen el potencial de infectar a las personas y causar epidemias. Entre estos había más de 160 coronavirus potencialmente zoonóticos.

Esto, sin embargo, solo arañó la superficie. Sobre la base de cuánto encontraron durante sus primeros trabajos, el Dr. Carroll y sus colegas hicieron una estimación estadística de que, en total, los mamíferos y las aves del mundo albergan entre 700.000 y 2.6 millones de especies aún desconocidas de familias de virus que han demostrado el potencial de causar enfermedad zoonótica en humanos. Argumentaron que entre 350.000 y 1.3 millones de estos virus desconocidos podrían tener potencial zoonótico.

En 2018, el Dr. Carroll, el Dr. Daszak y Jonna Mazet, epidemióloga de la Universidad de California, Davis, presentaron una propuesta destinada a convertir esas estimaciones estadísticas en secuencias genéticas. El Proyecto Global Virome se concibe como un esfuerzo de una década para buscar en todo el mundo sus millones de virus desconocidos y luego leer todos sus genomas. El costo, estimaron los tres investigadores, sería de 4 mil millones de dólares. Una versión reducida, concentrada en los países de mayor riesgo, los grupos de personas más vulnerables a los brotes dentro de esos países y las especies, particularmente los mamíferos y las aves acuáticas, que probablemente sean fuentes de propagación, podría obtener el 70 por ciento de los datos invirtiendo una cuarta parte del dinero. Pero eso todavía era cinco veces el costo de predicción, el proyecto más ambicioso hasta la fecha. Ningún organismo de financiación ha mordido el anzuelo.

El hecho de que los virus con potencial zoonótico superen en número a los que realmente han dado el salto a las personas refuerza la idea de que, para cualquier virus dado, ingresar a los humanos y permanecer allí no es tan fácil. Los productos finales de predicción, que ahora están avanzando hacia su publicación, intentan descifrar los factores que ayudan a que ocurra el salto.

Entre otras cosas, tener un registro de tales riesgos podría permitir identificar puntos calientes donde coexisten un número poco saludable de las condiciones para las zoonosis. El registro de riesgos del programa de predicción incluye factores virológicos, ecológicos y sociológicos. Los virus que almacenan sus genes como ARN, por ejemplo, se clasifican como más riesgosos que los virus de ADN, debido a su mayor capacidad para mutar. Los virus que ya se encuentran en más de un host también están marcados. Claramente tienen una habilidad adaptativa. Y la adaptación a una especie razonablemente cercana al Homo sapiens también es importante. Un virus capaz de reproducirse en las células de una especie tendrá, en igualdad de condiciones, una mejor oportunidad de adaptarse a la vida en una especie relacionada que una no relacionada. El SIV no tuvo que cambiar tanto para convertirse en VIH. Los virus de reptiles, por el contrario, son menos amenazantes.

Los muchachos que gritaron el alerta

Por el lado humano de la ecuación, la presencia de personas que utilizan un entorno de nuevas maneras es un riesgo palpable. La proximidad y la frecuencia de contacto también son importantes. Los agricultores que trabajan con muchos animales día tras día son los más amenazados, especialmente cuando esto también ocurre en presencia de animales salvajes. Y la gran cantidad de virus que una especie tiene para ofrecer también es significativa. Los murciélagos son una fuente particularmente rica de infecciones emergentes. Los grandes grupos en los que viven muchas especies de murciélagos, que a veces ascienden a millones, brindan a los virus una gran arena en la que mezclar, evolucionar y desarrollar los tipos de características que podrían hacerlos capaces de extenderse a las personas.

Además de ser los reservorios originales de sars-cov y sars-cov-2, los murciélagos también albergan otro coronavirus, mers-cov, que causa el síndrome respiratorio del Medio Oriente, una enfermedad que se detectó por primera vez en 2012. También son la fuente del virus que causa el ébola y los virus hendra y nipah que, en las últimas tres décadas, han provocado pequeños brotes de infecciones mortales respiratorias y cerebrales en Australia y el sudeste asiático.

Los virus en cuestión no siempre viajan directamente de los murciélagos a las personas, como muestra el ejemplo de sars-cov relacionado con la civeta. El ébola parece haberlo hecho. Pero hendra y nipah llegaron a través de caballos y cerdos, respectivamente, a los que los murciélagos habían defecado. En el caso de los mers-covid, los intermediarios eran camellos. Los pangolines se han sugerido como un conducto para sars-cov-2.

El Dr. Daszak y sus colegas de la EcoHealth Alliance han colaborado con investigadores chinos, incluidos algunos en el Instituto de Virología de Wuhan, que estableció los vínculos quiropteranos con sars y covid-19, para recolectar muestras de miles de murciélagos y otros mamíferos en el sur de China. En un artículo reciente publicado en bioRxiv, un servidor de preimpresión, publicaron las secuencias genéticas de 781 coronavirus encontrados en murciélagos, incluidos más de 50 parientes cercanos de sars-cov. En un artículo en la edición de marzo de Bioseguridad y Salud, el Dr. Daszak describe cómo se ha demostrado que algunos de estos virus se unen a las células humanas. En ratones con células “humanizadas” genéticamente modificadas en sus pulmones, algunos de ellos causan una enfermedad similar a los sars que no responde a las terapias y vacunas desarrolladas contra sars-cov.

Además de esto, varios grupos que estudian muestras de sangre de las partes de China donde se encontraron los nuevos coronavirus han visto anticuerpos que sugieren que las personas allí estuvieron expuestas regularmente a algunos de estos virus entre la aparición de sars-cov en 2002 y de sars-cov -2 en 2019. “Juntos”, escribió el Dr. Daszak en el documento “estos datos marcan los coronavirus de origen silvestre como un 'peligro claro y presente'. También destacan exactamente el tema de preocupación clave en el brote actual [covid-19]: que existe una gran diversidad de cepas virales en la vida silvestre en China con un potencial significativo de emergencia en las personas”.

Si algo como el Proyecto Global Virome identificara marcadores para la mayoría de los virus potencialmente zoonóticos del mundo, sería fácil vigilar a aquellos que crecen en una especie con la que los seres humanos se mezclan habitualmente, especialmente porque la secuenciación genética ahora es un centésima del precio que era en los primeros días de predicción. Pero, al igual que con el trabajo del coronavirus en China, también sería recomendable vigilar a las personas que se mezclan con los animales, para buscar charla viral.

El proyecto Vizions del Dr. Farrar se ejecutó en Vietnam de 2011 a 2017, con equipos de muestreo que visitaban regularmente granjas, mercados y mataderos en todo el país y tomaban muestras de sangre de personas que vivían y trabajaban allí. También tomaron muestras de sangre y heces de animales cercanos, como cerdos, gallinas, gatos, perros, murciélagos, civetas y ratas. Un objetivo importante del proyecto era establecer la capacidad local para catalogar la diversidad de virus en estos animales, algunos de los cuales podrían convertirse en amenazas para la salud humana y animal en el futuro.

Sin embargo, Vizions fue solo un estudio piloto. A la luz de covid-19, el Dr. Farrar propone reforzar el lado humano del esfuerzo de vigilancia mediante la creación de un Observatorio Inmunológico Global que monitorearía los bancos de sangre y las muestras de sangre descartadas tomadas originalmente con fines clínicos para evidencia de nuevos virus, así como para recolectar muestras de sangre, específicamente, de personas en puntos de emergencia de enfermedades. Esto revelaría no solo lo que hay allí, sino también cómo se formaron las respuestas inmunes en respuesta a las posibles nuevas amenazas.

Sin embargo, sería moralmente inicuo y políticamente ingenuo ejecutar un sistema de este tipo, principalmente, para proteger a las personas ricas en tierras lejanas de una eventual pandemia. Cualquier versión ampliada de estos proyectos de vigilancia necesitará apoyo local para funcionar, dice el Dr. Mazet. Eso significa generar información que sea útil donde se está recolectando y desarrollar las capacidades de salud pública de los países al mismo tiempo. Pagar por la nueva capacidad podría estar vinculado a la financiación de la atención primaria de salud. Las pruebas para controlar la resistencia a los antimicrobianos en patógenos conocidos podrían realizarse con el mismo equipo.

El conocimiento producido podría, por ejemplo, utilizarse para dirigir mensajes de salud pública a los destinatarios apropiados. El Dr. Mazet dice que a medida que las personas se dan cuenta de los patógenos en sus vecindarios, pueden alterar su comportamiento en consecuencia. Los agricultores de guano, que recolectan excrementos de murciélago para usarlos como fertilizante, pueden mejorar su protección personal o mudarse a otra línea de trabajo. Las personas que cazan animales salvajes podrían aumentar sus estándares de higiene al faenar la carne.

Además de proporcionar servicios a los locales y alertas tempranas para los sistemas de salud pública, dicha vigilancia podría ser útil para preparar contramedidas. El Dr. Daszak no solo quiere que los coronavirus que él ve como un peligro en el sudeste asiático sean catalogados de una manera que facilite la elección del responsable en los primeros casos de una nueva enfermedad. También quiere que estén disponibles de antemano, para el desarrollo de posibles fármacos y vacunas antivirales de amplio espectro.

Cita el ejemplo de Remdesivir, una sustancia originalmente diseñada para tratar el ébola que recientemente se convirtió en el primer medicamento antiviral aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para su uso contra covid-19. Los investigadores dirigidos por Ralph Baric, un virólogo de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, han pasado años probando una biblioteca de alrededor de 200.000 medicamentos para ver cuál, si hubiera alguno, inhibiría los nuevos coronavirus recolectados y secuenciados por EcoHealth. Su equipo identificó Remdesivir como un candidato prometedor mucho antes de que surgiera sars-cov-2. Pagar por la investigación de terapias para enfermedades que aún no son un problema puede resultar difícil. Pero los mecanismos pueden ser inventados.

"No vamos a derrotar la era de la pandemia esperando vacunas", dice el Dr. Daszak. "Necesitamos adelantarnos a la curva". Pero la política y los aspectos prácticos necesarios para crear una red de monitoreo capaz de poner al mundo en esa posición ventajosa puede ser una tarea difícil.

Muchos gobiernos no están dispuestos a compartir datos sobre sus ciudadanos (y algunos ciudadanos también tienen sus dudas). A menudo también protegen los detalles genéticos potencialmente lucrativos de su biodiversidad nativa. Los funcionarios locales están preocupados por su poder y les preocupa que la vigilancia los muestre incompetentes. Los puntos críticos zoonóticos están, casi por definición, muy lejos de la infraestructura de la que dependen los grandes programas de investigación biológica. Y no todos los sistemas de salud pública podrían actuar sobre el tipo de advertencia temprana que dicho sistema podría proporcionar.

Pero si alguna vez hubo un momento en que esos problemas parecían manejables, seguramente ese momento es ahora. No es casualidad que muchos de los países que han respondido más eficazmente a covid-19 sean aquellos que recibieron los golpes más fuertes hace 18 años por los sars. Canadá, Hong Kong, Singapur y Taiwán fueron afectados de esta manera. Y aunque Corea del Sur, otro respondedor efectivo, se bajó ligeramente cuando los sars estaban cerca, vio un brote de mers en 2015. La gente sí aprende de la experiencia. Y ahora el mundo ha experimentado una pandemia que ha afectado a casi todos, ya sea que se hayan infectado o no, tal vez piense más en serio sobre las medidas que podrían sofocar la próxima al nacer.

Publicado en The Economist el 25 de junio de 2020.

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