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Opinión 26 10 2020

Estados Unidos necesita volver a cerrarse


Autor: Michael T. Osterholm y Mark Olshaker









Es la única forma de frenar el coronavirus hasta la llegada de una vacuna.

(Traducción Alejandro Garvie)

El desarrollo de la historia de la pandemia es una obra de tres actos, en la que el país se encuentra ahora en la mitad del segundo acto.

En el primer acto, la enfermedad se propagó desde China al resto del mundo y a unos Estados Unidos lamentablemente desprevenidos. El segundo fue testigo de cómo los estadounidenses se cansaron de las restricciones y se rindieron efectivamente a la pandemia. Las tasas de infección en todo el país se dispararon durante el verano y probablemente volverán a aumentar en otoño cuando las escuelas y universidades vuelvan a abrir. Para tener realmente bajo control el nuevo coronavirus, Estados Unidos debe hacer lo que no ha hecho hasta ahora: imponer bloqueos reales y estrictos en todo el país durante aproximadamente dos meses. Controlar la propagación de la enfermedad de esta manera salvará vidas antes del eventual final de este drama en el acto final de la pandemia: la llegada de una vacuna segura y eficaz.

Se levanta el telón

El Acto I se inauguró a fines de 2019 con la aparición en China de un nuevo coronavirus que se extendió por gran parte del mundo con una velocidad y un efecto asombrosos. Las naciones y regiones enfrentaron el desafío de diferentes formas y con distintos niveles de éxito. Después de un comienzo terrible, por ejemplo, Italia logró controlar sustancialmente la transmisión imponiendo un cierre casi completo de la parte norte del país. En los Estados Unidos, tanto la ciudad de Nueva York como el estado de Nueva York vieron niveles catastróficos de infección que abrumaron a todo el sistema de atención médica. Es difícil olvidar las imágenes de remolques refrigerados sentados fuera de las salas de emergencia de los hospitales para dar cabida a los muertos.

El tema de las pruebas se cernió sobre el Acto I. Algunas naciones asiáticas que tenían experiencia con el SARS comenzaron temprano las pruebas generalizadas de posibles casos y, por lo tanto, pudieron rastrear los contactos y controlar en gran medida la transmisión viral. Estados Unidos no hizo eso. La Casa Blanca negó la posible gravedad del coronavirus (supuestamente en un intento por evitar el "pánico"), mientras que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron una prueba para uso nacional que era defectuosa, lo que dificultaba el seguimiento y el seguimiento del virus, haciendo que el aislamiento de casos y el rastreo de contactos sean ineficaces como medio para controlar la transmisión. Eso obligó al país a tomar un camino mucho más perturbador: un intento de controlar y mitigar los efectos del virus a través de un cierre nacional de todo el personal no esencial.

El precio fue elevado, con millones de empleos perdidos, escuelas cerradas y todos los eventos públicos y reuniones oficialmente canceladas. A mediados de abril, Estados Unidos estaba viendo 32.000 nuevos casos al día. Pero un mes después, esa cifra se redujo a 22.000 y los estadounidenses sintieron que habían doblado una esquina, que la pandemia estaba disminuyendo y la batalla estaba ganada.

El pico distante

El segundo acto de este drama comenzó alrededor del fin de semana del Día de los Caídos a fines de mayo. La fatiga pandémica había comenzado. Los estadounidenses parecían declarar colectivamente: “Terminamos”, tomando cualquier disminución en el recuento diario de casos o muertes como una señal de que el virus se había reducido. Los meses de clima cálido atrajeron a la gente a entornos sociales, y la Casa Blanca y una gran cantidad de expertos alentaron este anhelo natural de volver a los negocios y al ocio como de costumbre. La administración y sus aliados propusieron una opción de suma cero entre continuar desacelerando la transmisión de la enfermedad y salvar la economía. De hecho, el país solo tenía el fuego bajo un control limitado, y si deja de combatir un incendio en ese momento, naturalmente volverá a encenderse y continuará ardiendo.

Para el 20 de julio, cuando las personas volvieron a socializar en grandes grupos, el recuento diario de nuevos casos en el país se disparó a más de 66.000. Cabe señalar que las numerosas protestas que siguieron a la muerte de George Floyd a fines de mayo no contribuyeron mucho a la propagación ya que las manifestaciones ocurrieron al aire libre, donde el virus se disipa rápidamente en el aire. Las reuniones de los jóvenes en la playa durante el fin de semana de primavera, por el contrario, llevaron a transmisiones más serias porque los juerguistas a menudo terminaban en el interior, particularmente en espacios cerrados y abarrotados como bares y casas.

La tasa de nuevos casos diarios se redujo a un poco más de 42.000 a fines de agosto, en gran parte debido a los importantes esfuerzos de contención en California, Florida, Georgia y Texas. Por muy alentador que fuera a primera vista, Estados Unidos todavía estaba viendo alrededor de 1.000 muertes relacionadas con COVID-19 por día, apenas una victoria bajo ningún estándar. Los estadounidenses pueden esperar que estas crestas y valles en las nuevas infecciones continúen, con cada pico sucesivo más alto que el anterior, hasta que una vacuna eficaz esté ampliamente disponible o se establezca la inmunidad colectiva en la población a través de la transmisión de persona a persona.

La inmunidad colectiva se discute a menudo, pero en general se malinterpreta. Cada enfermedad infecciosa tiene un umbral diferente de qué porcentaje de una población determinada debe ser inmune antes de que la tasa de transmisión comience a descender. Para un agente altamente infeccioso transmitido por el aire, como el sarampión, ese porcentaje puede llegar al 95 por ciento. Para COVID-19, la mayoría de los expertos en enfermedades infecciosas de salud pública estiman que está entre el 50 y el 70 por ciento. Una teoría sostiene que la mejor manera de abordar el virus es tratar de lograr la inmunidad colectiva lo más rápido posible a través de una infección natural para que todo pueda volver a la normalidad, mientras se protege a las personas mayores y más vulnerables. Este es el método aparentemente empleado por Suecia. Sus tasas de transmisión y mortalidad fueron significativamente más altas que las de los vecinos Dinamarca y Noruega, pero el país no parece estar mucho más cerca de alcanzar la inmunidad colectiva que sus vecinos escandinavos, todos los cuales aún están muy por debajo del umbral. Además, existe evidencia emergente de que la exposición al virus puede conferir solo inmunidad temporal, posiblemente tan breve como varios meses. Y lograr la inmunidad colectiva, si es que eso es posible, solo retrasaría la transmisión, no la detendría.

Según las estimaciones más liberales, solo entre el diez y el 12 por ciento de la población estadounidense ha sido infectada hasta ahora y, como ha demostrado la experiencia de Suecia, alcanzar el umbral será un proceso prolongado que podría resultar en la muerte de más de dos millones de compatriotas. Tal como están las cosas, con aproximadamente el cuatro por ciento de la población mundial, Estados Unidos ha acumulado aproximadamente una cuarta parte de todas las muertes confirmadas por COVID-19. El país no protegió a las poblaciones vulnerables, como se atestiguó en los numerosos brotes en hogares de ancianos e instalaciones de atención prolongada. El virus también ha afectado a personas jóvenes y sanas; incluso algunos con variantes leves o asintomáticas de la enfermedad se han convertido en "transportadores de larga distancia", que experimentan una variedad de síntomas, que incluyen fatiga crónica y problemas cardíacos y respiratorios, semanas o meses después de infectarse.          

Apágalo

La inmunidad colectiva es una perspectiva distante y poco realista, pero los estadounidenses todavía tienen la oportunidad de mitigar el sufrimiento y la muerte causados por la enfermedad. La realidad es que la única forma de que Estados Unidos supere el Acto II con bajos niveles de morbilidad y mortalidad es mediante bloqueos más completos que los que se implementaron anteriormente en áreas con alta incidencia de infección. Actualmente, la parte superior del Medio Oeste es el área "más caliente" del país para la transmisión en toda la comunidad, pero otras áreas verán un aumento de casos totales a medida que avanza el otoño. El objetivo en este punto, simplemente, debería ser cortar la transmisión del virus tanto como sea posible hasta la creación y distribución de una vacuna eficaz.

Dichos bloqueos deberían durar de seis a ocho semanas con el objetivo de no llegar a más de un caso nuevo por día por cada 100.000 personas. Esta tasa baja es necesaria para que las pruebas y el rastreo de contactos tengan un efecto significativo. Sin embargo, una vez que se logre esa tasa, los funcionarios locales podrán ajustar las medidas de cierre con mayor precisión y con la flexibilidad que exige la pandemia. Si la Casa Blanca y el gobierno federal no lideran, lo que desafortunadamente es probable bajo la administración actual, los gobernadores de cada estado, en coordinación con sus estados vecinos, deben tomar la iniciativa ellos mismos. Algunos podrían pensar que esto no es realista, pero Nueva York ha podido mantener esta baja tasa de nuevas infecciones durante los últimos tres meses.

Los bloqueos estrictos, por supuesto, dependerían de la mano de obra continua de los trabajadores esenciales, una categoría que estimamos que no es más del 35 por ciento de la fuerza laboral y posiblemente menos. ¿Y otros trabajadores? Como parte de su estrategia más amplia anti-COVID-19, los gobiernos federal y estatal deben compensar tanto a los trabajadores individuales como a las pequeñas empresas que sufren pérdidas económicas sustanciales o irreparables como resultado de los cierres. Tal apoyo niega la falsa elección entre salud pública y económica. Si se lleva a cabo con éxito, las paradas casi completas no serían indefinidas sino limitadas en el tiempo. Y el gobierno tiene los medios para apuntalar a los trabajadores y empresas afectados negativamente. Como señaló el presidente del Banco de la Reserva Federal de Minneapolis, Neel Kashkari, en un artículo de opinión en The New York Times coescrita con uno de nosotros (Osterholm), esta obligación fiscal podría cubrirse con el dinero que la mayoría de los estadounidenses que no han perdido ingresos están ahorrando al no gastar tanto durante la pandemia: la tasa de ahorro personal de los estadounidenses ha aumentado del ocho por ciento en enero a 20 por ciento en agosto. El ahorro interno puede financiar la inversión en la economía nacional, un concepto que debería funcionar igualmente bien en otras naciones desarrolladas. Los bancos, cuyas tenencias se han visto impulsadas por los ahorros adicionales, podrían prestar el dinero necesario para proteger los empleos y las empresas. Los estadounidenses esencialmente se pagarían a sí mismos en lugar de tomar la ruta más tradicional de incurrir en deuda externa. Creemos que muchas personas apoyarían un bloqueo más sólido si entendieran que no sufrirían económicamente.

Las alternativas a los bloqueos serios son insuficientes. En áreas donde la enfermedad aún es desenfrenada, las máscaras y el distanciamiento físico por sí solos no harán el trabajo. El funcionamiento habitual durante otros seis a ocho meses, hasta que una vacuna eficaz esté ampliamente disponible, elevará aún más las tasas actuales de transmisión, especialmente a medida que las escuelas y universidades vuelvan a abrir. A mediados de septiembre, algunas universidades ya habían cancelado las clases presenciales debido a la transmisión generalizada en el campus. Considere cuánto dolor, sufrimiento y muerte han soportado los estadounidenses hasta ahora, con no más del 10 al 12 por ciento de la población infectada. La siguiente fase podría ser abrumadora y hacer que los estadounidenses miren hacia atrás con nostalgia en el momento en que las nuevas tasas de infección aún estaban por debajo de las 100.000 por día.

Una denominación difícil

El acto final comenzará cuando, y si, una vacuna o más estén ampliamente disponibles. Con el tiempo, una vacuna pondrá fin a este largo drama, pero planteará una serie de preguntas completamente nuevas. ¿Estarán suficientes estadounidenses dispuestos a aceptarlo, dada nuestra visión esquizofrénica nacional de las vacunas y la ciencia en general? ¿Qué tan efectiva será una vacuna y cuánto tiempo conferirá inmunidad? ¿Cuáles serán las reglas para aprobar la vacuna, en Estados Unidos y el resto del mundo? ¿Quién debería recibirlo primero? Ha habido poca discusión oficial o pública sobre las respuestas a estas importantes preguntas.

Sería peligroso que una posible vacuna se politizara, ya sea para lograr poder, prestigio e influencia para el país que la produce o para obtener una ventaja partidista dentro de Estados Unidos. Muchos en la esfera de la salud pública temen que una vacuna esté disponible para su uso antes de que se demuestre que es segura y eficaz. Nunca antes la autoridad y la confianza en las instituciones científicas del gobierno de Estados Unidos se habían visto tan socavadas por la presión política real o percibida de la Casa Blanca. A principios de septiembre, los CDC ordenaron a las localidades que se prepararan para la distribución de una vacuna en dos meses, a principios de noviembre, justo en el momento de las elecciones presidenciales.

De hecho, existe una tensión ineludible entre querer una vacuna lo antes posible para prevenir una mayor transmisión de la enfermedad (y las enfermedades y muertes resultantes) y tomar el tiempo necesario para producir una vacuna segura, cuya eficacia y efectos en personas de diversas edades y las situaciones de salud se comprenden bien. Pero los funcionarios de salud pública y políticos deben ser extremadamente cautelosos ante cualquier intento de otorgar la Autorización de uso de emergencia a una vacuna que no haya completado los ensayos de fase tres, la etapa final y más rigurosa en la que el producto se prueba en una amplia gama de miles de sujetos. En la mayoría de los casos en los que se concede dicha autorización, es para pacientes extremadamente enfermos o incluso moribundos. En este caso, se concedería administrar una vacuna a personas sanas antes de que se perfeccione la fórmula y antes de que se documenten los posibles efectos negativos. En 1955, la producción de una empresa de la vacuna contra la polio Salk original resultó ser defectuosa, lo que provocó 40.000 casos de polio. Diez niños murieron. En 1976, la prisa por producir una vacuna contra una amenaza percibida de gripe porcina dejó a aproximadamente 450 receptores con parálisis del síndrome de Guillain-Barré.

Una de las razones clave para una revisión de fase tres completa, que incluye al menos 30.000 sujetos de prueba en una administración en la que ni el sujeto ni el administrador saben quién recibió la vacuna y quién recibió un placebo, es para determinar el impacto y los efectos, positivos y negativos, de la vacuna en una variedad de diferentes grupos de riesgo. Lo que podría ser seguro y efectivo para los adultos jóvenes, por ejemplo, podría ser ineficaz o incluso perjudicial para las personas mayores o para aquellos con ciertas condiciones subyacentes. También es posible que el efecto en los niños sea diferente o impredecible. Es probable que estos resultados tarden meses en resolverse. Aún más preocupante, los planes actuales no requieren que ni los niños ni los ancianos se incluyan en el grupo de prueba de la fase tres. Además, las primeras vacunas para este virus probablemente no serán “golazos” como las vacunas contra la viruela, la polio y el sarampión. Es más probable que sean individuales y dobles, como la vacuna anual contra la influenza, que en un buen año tiene una efectividad de alrededor del 50 por ciento. Los estadounidenses no volverán a la "vieja normalidad" en el corto plazo.         

El mejor resultado del Acto III será el desarrollo y la distribución de la vacuna lo más rápida y ampliamente posible, sin atajos en la seguridad o pruebas de efectividad. El gobierno de los EE.UU. debe establecer y publicar los criterios por los cuales una vacuna se considerará lista para uso público a gran escala, así como aclarar qué grupos de personas recibirán la vacuna primero. Primero se debe administrar una vacuna probada como segura y eficaz a los médicos, el personal hospitalario y los socorristas; luego a los trabajadores esenciales con riesgos subyacentes de enfermedades graves; y luego, a los niños para que puedan permanecer en la escuela.

Pero en este momento, Estados Unidos debería estar tratando de superar el resto del Acto II, el invierno del coronavirus, y aguantar hasta la llegada de una primavera habilitada para vacunas. Debe imponer bloqueos severos para frenar verdaderamente la propagación de la enfermedad. Nueva York ha demostrado que se puede hacer. Queda por ver si el resto del país posee el valor colectivo y la determinación para hacer lo mismo. El final feliz de este drama dependerá en gran medida de cómo los estadounidenses decidan elaborar el resto de este acto actual.

Publicado en Foreign Affairs el 16 de septiembre de 2020.

Link https://www.foreignaffairs.com/articles/united-states/2020-09-16/coronavirus-america-needs-lock-down-again