Yascha Mounk y Al Roth analizan qué nos perdemos cuando separamos la economía de las emociones humanas.
Por Yascha Mounk
Traducción Alejandro
Alvin E. Roth es profesor titular de Economía (Cátedra Craig y Susan McCaw) en la Universidad de Stanford y profesor emérito de Economía y Administración de Empresas (Cátedra George Gund) en la Universidad de Harvard. Fue galardonado con el Premio Nobel de Economía en 2012. Su libro más reciente es Economía moral: De la prostitución a la venta de órganos, lo que las transacciones controvertidas revelan sobre el funcionamiento de los mercados.
Yascha Mounk: Los economistas tienen mucha influencia en nuestras vidas, pero a menudo esa influencia es menos directa. Mientras grabamos esto, la Reserva Federal decidió mantener las tasas de interés constantes, lo que afectará la vida de quienes escuchan este podcast de maneras complejas. Pero usted ha influido en el mundo de una forma mucho más directa. Si algunos de los que nos escuchan son médicos en Estados Unidos, es probable que su residencia se haya decidido mediante un procedimiento que usted ayudó a implementar. Si sus hijos asisten a escuelas públicas, es muy probable que la escuela pública a la que fueron elegidos se haya determinado mediante un mecanismo que usted ayudó a establecer. Cuéntenos sobre el tipo de problemas que comenzó a abordar en su trabajo académico y que luego tuvo una enorme influencia en el mundo: cómo asignar bienes escasos a las personas en circunstancias específicas.
Al Roth: Los economistas estudiamos los mercados, en un sentido amplio, y la teoría de juegos nos brindó una manera de estudiar las reglas que los organizan. Esto abrió la posibilidad de que los economistas comenzáramos a estudiar el diseño de los mercados, y aquí uso la palabra “diseño” como sustantivo. Los mercados tienen diseños, y se pueden estudiar. Después de estudiar algunos diseños de mercado, comenzaron a pedirme que ayudara a diseñar y rediseñar algunos. Ahora “diseñar” es un verbo. Esto forma parte de un movimiento bastante nuevo en economía llamado diseño de mercados.
Por supuesto, el diseño de mercados es una actividad humana ancestral. Desde hace mucho tiempo, las personas han creado mercados de diversa índole, con o sin dinero. Las herramientas de piedra encontradas en el registro arqueológico, lejos de donde fueron extraídas, nos indican que nuestros ancestros prehistóricos sabían algo sobre el comercio. Sabían algo sobre los mercados. Podían transportar mercancías a lo largo y ancho del mundo. Los mercados son un poco como los lenguajes: son herramientas que los seres humanos construyen para cooperar, coordinarse, comunicarse y competir entre sí. A menudo tratamos los mercados como si fueran algo nuevo, pero, por supuesto, los mercados se construyen y se pueden reparar cuando fallan.
YM: Cuéntanos algunos de estos ejemplos. ¿Cómo deberíamos considerar qué constituye un buen o mal diseño? Incluso cuando no pensamos en diseñar mercados, usted afirma que las leyes, las normas, las expectativas culturales y los hábitos, en la práctica, los diseñan. Pero cuando intentamos diseñarlos de una manera más consciente y explícita, ¿qué criterios deberíamos aplicar? ¿Cómo deberíamos evaluar si están funcionando bien o mal?
AR: A veces, los mercados fallan de una manera muy evidente. Es decir, las personas que intentan realizar transacciones entre sí tienen dificultades para establecer conexiones. Ahí es donde suelen intervenir los diseñadores de mercados.
YM: Dame un ejemplo de eso.
AR: Muchos mercados laborales, como el de los médicos recién graduados, solían tener problemas con el momento de las ofertas. Recibían ofertas que debían responder con mucha rapidez, ofertas relámpago, antes de saber qué otras oportunidades tenían. Ese mercado, en la primera mitad del siglo pasado, se había desmoronado hasta el punto de que los médicos recibían ofertas de trabajo tras su graduación muy pronto en su formación, demasiado pronto para que supieran realmente qué tipo de trabajo querían, y demasiado pronto para que las instituciones que los contrataban pudieran discernir quién iba a ser un buen médico y quién no. Ese fue un problema que la comunidad médica intentó resolver de diversas maneras.
Hoy en día, existe un sistema centralizado para gestionar la inserción laboral de los nuevos médicos. Participé en su rediseño cuando surgieron algunos problemas. A veces, las dificultades operativas de un mercado evidencian la necesidad de ayuda y una reestructuración. Además —y este es uno de los temas de mi libro actual—, los mercados necesitan apoyo social para funcionar correctamente. Al diseñar un mercado para operar en un entorno económico amplio, las personas tienen otras opciones. Podrían realizar sus transacciones fuera del mercado. Por lo tanto, es necesario atraer participantes. Esto plantea cuestiones de equidad y transparencia: lograr que el mercado funcione bien para que la gente quiera apoyarlo y participar en él.
YM: Esto pone de manifiesto una confusión más amplia sobre la relación entre economía y ética, economía y moral. Desde sus inicios, la economía ha sido conocida a veces como la ciencia lúgubre: la ciencia amoral, quizás incluso inmoral. Hubo un tiempo en que los economistas afirmaban que los principios que seguían estaban, en cierto sentido, exentos de decisiones morales. No creo que la mayoría de los economistas más sofisticados aborden estas cuestiones de esa manera hoy en día. Pero su rol disciplinario es el de economista, no el de teórico político ni el de filósofo moral. ¿Hasta qué punto toma decisiones normativas? ¿Dónde entran en juego esas decisiones normativas? ¿Cuán explícitas son?
Quizás puedas contarnos sobre algún sistema concreto en cuyo diseño o asesoramiento participaste, en el que existió una encrucijada moral, donde tuviste que elegir explícitamente un tipo de diseño de mercado que sirviera a un conjunto de bienes morales, u otro tipo que pudiera servir a un conjunto diferente de bienes morales, y no era obvio cuál era preferible desde un punto de vista puramente económico.
AR: Una forma de responder a eso es decir que este libro sobre economía moral, que está a punto de publicarse, es mi segundo libro dirigido a un público general. El primero se tituló ¿Quién obtiene qué y por qué?, un libro bastante optimista sobre el diseño de mercados, donde las preguntas eran relativamente sencillas, técnicas y se centraban en ayudar a las personas a realizar las transacciones que deseaban. Este libro trata sobre mercados que también están rotos, pero que son más difíciles de arreglar porque no nos ponemos de acuerdo sobre lo que queremos. Son mercados moralmente disputados donde la gente tiene visiones muy diferentes de cómo deberían funcionar.
Un hilo conductor que los une es mi trabajo en trasplantes de riñón. Actualmente, en Estados Unidos se registran alrededor de 130 000 casos de insuficiencia renal al año, pero solo se realizan menos de 30 000 trasplantes anuales. El trasplante es el tratamiento de elección para la insuficiencia renal. Por lo tanto, la mayoría de las personas que podrían beneficiarse de un trasplante —cuyas vidas podrían salvarse y cuyas vidas saludables podrían prolongarse considerablemente— fallecerán sin recibirlo. Una de las preguntas era cómo ayudar a las personas a acceder a más trasplantes.
Un tema que abordo con frecuencia en mi libro actual, Economía Moral, es la creencia generalizada en todo el mundo —codificada en numerosas leyes— de que es ilegal pagar a un donante vivo por donar un riñón. Los riñones son un órgano especial, ya que las personas sanas tienen dos y pueden mantenerse sanas con uno solo. Por lo tanto, si usted ama a alguien que padece insuficiencia renal, podría salvarle la vida donándole un riñón. Esto ocurre aproximadamente 7000 veces al año en Estados Unidos. Sin embargo, si alguien quisiera pagarle por un riñón, ambos estarían involucrados en un delito grave. Es ilegal recibir dinero por un riñón, aunque está permitido donarlo.
Lo que he hecho con mis colegas economistas —y cómo hemos ayudado a nuestros colegas cirujanos— es hacer más eficiente la idea del intercambio de riñones. Quizás usted quiera donar un riñón a un ser querido y esté lo suficientemente sano para hacerlo, pero no puede hacerlo porque los riñones deben ser compatibles y el suyo es incompatible con el del receptor. Tal vez yo me encuentre en la misma situación. Antes, como posibles donantes, nos rechazaban a ambos —lo siento, pero no— y eso privaba a nuestros seres queridos de trasplantes de donantes vivos. Pero ahora es posible que yo pueda donar un riñón a su paciente y usted a mi paciente. De esta manera, cada paciente puede obtener un riñón compatible del donante previsto de otro paciente. Esto se llama intercambio de riñones y ha florecido de muchas formas. Muchos trasplantes que antes no eran posibles ahora se realizan de esta manera. Un aspecto esencial de esto, cuando hablamos de mercados moralmente cuestionables, es que los donantes no reciben compensación económica. Eso evita la repugnancia que gran parte del mundo siente hacia la idea de pagar por trasplantes de riñón.
YM: Obviamente, esta es una solución ideal para todos. Significa que cada año se facilitan muchos más trasplantes de riñón gracias a este proceso. En general, quienes tienen objeciones morales sobre la compraventa de riñones lo aceptan sin problema, ya que sigue funcionando como parte de una especie de economía del don: personas que expresan su deseo de donar un riñón sin recibir una recompensa económica. Simplemente, la cadena de transacciones es más compleja, lo que significa que un donante puede asegurar la supervivencia de su ser querido, aunque no le done el riñón directamente.
¿Y qué hay de la cuestión fundamental? ¿Deberíamos permitir la compraventa de riñones? Este mecanismo en el que usted participó salva miles de vidas en Estados Unidos cada año, algo fantástico. No suelo tener invitados distinguidos en mi podcast de quienes pueda afirmar con seguridad que han ayudado a salvar miles de vidas en Estados Unidos y en todo el mundo cada año. Pero, como usted bien dice, muchas personas aún mueren de enfermedad renal sin haber recibido un trasplante. Muchas de ellas podrían costearse un riñón. Quizás si decidiéramos colectivamente permitir la compraventa de riñones y que el seguro médico lo cubriera, incluso las personas sin recursos que ahora fallecen podrían sobrevivir. ¿Cómo deberíamos abordar esta cuestión moral?
AR: Esa es una pregunta a la que dedico un capítulo entero en mi libro actual, porque si bien hemos logrado algunos avances importantes en el aumento del número de trasplantes de riñón, se trata de victorias en una batalla que estamos perdiendo. Cada vez hay más personas que necesitan un trasplante de riñón, y la brecha entre la cantidad de trasplantes que podemos realizar y la cantidad de personas que los necesitan es cada vez mayor.
Es lógico preguntarse si podemos aumentar la oferta de riñones para que no haya casi 100 000 personas en lista de espera para un riñón de donante fallecido, como ocurre actualmente. Cuando los economistas ven una larga lista de espera para un recurso escaso, se preguntan si los precios podrían aumentar la oferta y así reducir la escasez. El intercambio de riñones aumentó la oferta, pero no lo suficiente como para solucionar el problema. Seguimos teniendo esta terrible escasez.
Una de las preocupaciones es que no queramos, o no podamos obtener apoyo, para un mercado en el que solo las personas ricas pudieran recibir trasplantes comprando riñones a personas pobres. Muchos de los diseños propuestos sortean este problema, por ejemplo, sugiriendo que solo el gobierno federal podría financiar los riñones y que continuaríamos asignándolos según la necesidad, de la misma manera que ahora asignamos los riñones de donantes fallecidos, aunque este proceso tampoco sea perfecto.
En el Congreso se está proponiendo una ley que permitiría, al menos, un pequeño experimento en ese sentido. La ley en cuestión, que actualmente busca ser debatida, se denomina Ley para Acabar con las Muertes por Enfermedad Renal. Esta propone simplemente otorgar un crédito fiscal, durante un período de tiempo, a los donantes no dirigidos: personas que donan un riñón de forma anónima a alguien que no conocen, en lugar de tener en mente a un paciente específico. Estos donantes facilitan muchos trasplantes de riñón, ya que, como usted mencionó, permiten que se lleven a cabo largas cadenas de trasplantes. Actualmente, hay alrededor de 500 donantes de este tipo al año en Estados Unidos.
YM: Para ser claros, lo más común es que un padre, hijo o cónyuge necesite un riñón, y un ser querido resulte ser compatible o, como parte de un intercambio de riñones, esté dispuesto a donar un riñón a otra persona si esto resulta en que su ser querido reciba uno. El caso menos frecuente es el de una persona sana con dos riñones funcionales que decide salvar la vida de un desconocido acudiendo al hospital para que le extraigan uno. Obviamente, se trata de un acto de gran altruismo, y el número de personas dispuestas a hacerlo ronda las 500 al año.
AR: Existe una propuesta para experimentar si esa cifra podría incrementarse si fuéramos más generosos con esos donantes a través del sistema tributario; una nación más agradecida, por así decirlo. Es una propuesta gradual. Por otro lado, si aumentara sustancialmente el número de donantes no dirigidos, no solo se incrementarían los trasplantes, sino que también serviría como indicador de que podríamos empezar a considerar, en general, ser más generosos con los donantes de lo que somos actualmente.
YM: ¿Deberíamos hacerlo? Creo que este tipo de propuesta es interesante, pero bastante limitada. La cuestión más amplia sigue siendo muy urgente. Incluso si esta propuesta implica que 700 personas al año, en lugar de 500, donen un riñón sin un destino específico, eso no parece abordar el problema fundamental: las decenas de miles de personas que no reciben un riñón cada año. ¿Deberíamos eliminar cualquier límite? Obviamente, debe estar regulado, pero ¿deberíamos permitir, en principio, la compraventa de riñones?
AR: Si un experimento como el propuesto por la legislación actual funciona bien, podremos obtener apoyo para programas más amplios de generosidad hacia los donantes. En la práctica, incluso pequeñas iniciativas legislativas como esta han fracasado en el pasado. Por lo tanto, creo que probablemente sea necesario, desde un punto de vista práctico de política pública, comenzar poco a poco —con estos donantes no dirigidos tan generosos— para ver si podemos expresarles nuestra gratitud por todo lo que hacen. Quienes se oponen a financiar los trasplantes de riñón temen que esto conduzca a la explotación de personas pobres de maneras que lamentaríamos. Pero si eso no sucede, sin duda estaría a favor de impulsar un programa mucho más amplio.
YM: Permítanme repasar algunas de las objeciones obvias a este plan. Una que acaban de mencionar es la explotación de los pobres. Presumiblemente, también podrían imaginar casos terribles de explotación en un sistema donde no se pueden comprar ni vender riñones. Una de las cosas que suele hacer un mercado libre es aliviar la escasez. En este momento tenemos una escasez artificial de riñones porque es imposible pagar a la gente por ellos. Presumiblemente, si tuviéramos un mercado líquido de riñones, también sería mucho menos peligroso donar uno. Una preocupación es: ¿qué pasa si dono un riñón y el riñón que me queda luego se enferma? En un mundo donde se permite comprar y vender riñones —y donde, si eres pobre, el Estado interviene para garantizar que tengas acceso a un riñón— ese peligro sería mucho menor, porque en esa circunstancia yo mismo podría recibir un riñón. También podrían imaginar casos de explotación que surgen precisamente debido a la escasez actual. Si un ser querido afirma que morirá a menos que le dones un riñón, puede haber una enorme presión sobre las personas —en una situación de vida o muerte— sobre las que esa persona podría tener algún poder o influencia. Ese peligro también se mitigaría si existiera un mercado líquido para esos órganos.
AR: El objetivo principal de facilitar el acceso a los trasplantes de riñón es reducir la mortalidad por enfermedad renal y, por lo tanto, disminuir el riesgo de esta decisión crucial. Dado que pagar a un donante por un riñón es ilegal en casi todo el mundo —con la única excepción de la República Islámica de Irán—, existen mercados negros. Debido a la ilegalidad de recibir dinero por un riñón, estos mercados negros suelen operar al margen del sistema médico tradicional, y las cirugías se realizan fuera de los hospitales. Esto implica una atención médica de muy baja calidad y graves riesgos tanto para los donantes como para los receptores.
Una de las maneras de combatir los mercados negros es mediante mercados legales. Uno de los ejemplos que utilizo en Economía Moral es la prohibición. Cuando se prohibió la venta de alcohol en Estados Unidos, surgieron numerosos mercados negros y el crimen organizado se desarrolló para controlarlos. Cuando se abolió la prohibición a principios de la década de 1930, el alcohol siguió siendo un problema —aún existe el alcoholismo y la conducción bajo los efectos del alcohol—, pero ya no se puede comprar whisky clandestino a los gánsteres. Eliminamos el componente de crimen organizado que la prohibición había generado.
Si queremos combatir el mercado negro y aumentar el acceso a los riñones, ambos objetivos van de la mano. Creo que muchos opositores, erróneamente, piensan lo contrario. Observan el mercado negro y afirman que es perjudicial porque se paga a los donantes por sus riñones. Pero, en realidad, es perjudicial porque se suministran medicamentos de muy baja calidad de forma muy inequitativa. Si pudiéramos diseñar un mercado aceptable en el que se pagara a los donantes por sus riñones, la enfermedad renal sería una causa mucho menos frecuente de muerte y de delincuencia.
YM: Qué hay de otra objeción que la gente podría plantear, que surge de un libro que me parece divertido, interesante y perspicaz, pero que quizás ha influido demasiado en la comprensión que la gente tiene de la economía: Freakonomics. Un argumento al estilo de Freakonomics que podrías usar al respecto, y he oído a filósofos morales hacer argumentos similares, es que a veces, cuando se les paga a las personas por algo, dejan de darlo gratis. Si hay 500 personas que se consideran agentes morales y quieren donar un riñón para salvar la vida de alguien por altruismo, darles pequeños incentivos fiscales —o incluso pagarles una cantidad significativa— podría hacer que algunos digan: No soy el tipo de persona que vende una parte de mi propio cuerpo por dinero. Eso parece un acto moral muy diferente a donar una parte de mi cuerpo para que alguien más pueda vivir. ¿Qué tan seguros podemos estar de que la compensación realmente ayudaría a aliviar esta escasez?
AR: Esa es una cuestión empírica. Existe abundante evidencia en las economías mundiales a lo largo de los siglos de que, si bien pagar por las cosas podría impedir que la gente las regale, ese efecto se ve más que compensado por el hecho de que, si se paga lo suficiente, la gente está dispuesta a ser proveedora remunerada. Hay un pasaje famoso de Adam Smith que dice que no es gracias a la generosidad del carnicero y el panadero que obtenemos nuestra comida; así es como se ganan la vida. Venden alimentos. En general, no nos falta comida.
El plasma sanguíneo es un buen ejemplo. Fui de los primeros en donar COVID y, al recuperarme, fui al Centro de Donación de Sangre de Stanford, donde se puede donar plasma sanguíneo sin recibir pago, debido a la demanda de plasma de convalecientes. Una vez que mis niveles de anticuerpos bajaron de cierto umbral, me dejaron ir. Sigo donando sangre entera, porque en Estados Unidos es gratis y así es como la obtenemos. Pero ya no dono plasma, porque en Estados Unidos hay plasma de sobra; pagamos a los donantes de plasma y no hay escasez. De hecho, Estados Unidos exporta alrededor del 70% del plasma mundial, porque escasea en muchos países que consideran inmoral pagar a los donantes de plasma. Esos países siempre pueden comprar plasma a Estados Unidos. Así que sí, me han desplazado del mercado del plasma. Es incómodo y no es particularmente agradable donar plasma, y no necesito los 70 dólares. Tampoco quiero quitarles esa opción a las personas que complementan sus ingresos donando plasma, que aquí abunda.
YM: Existe otro tipo de argumento que han planteado varios filósofos morales: que hay una manera de valorar nuestros cuerpos y órganos, y que convertirlos en objetos que se pueden comprar y vender es deshonrar lo que son. Es, sencillamente, valorarlos de forma equivocada. Mi director de tesis doctoral planteó este argumento, entre otros. ¿Cómo respondería usted a eso?
AR: Millones de personas mueren de enfermedad renal. Me gustaría, al menos, sopesar esa idea frente al coste de todas esas muertes. Habría que estar muy seguro de que este juicio estético es más importante que los millones de muertes anuales en todo el mundo. En la mayoría de los lugares, la enfermedad renal se encuentra entre las diez principales causas de muerte, y va en aumento: a medida que combatimos las enfermedades infecciosas como causa de muerte, la enfermedad renal adquiere mayor relevancia. Hay que estar muy seguro de que la idea de que la gente venda sus riñones resulta reprobable antes de condenar a muerte a tantas personas.
YM: Para ser claro: quiero analizar con objetividad los argumentos del abogado del diablo, y creo que son algunos de los principales que se esgrimen contra este tipo de transacciones. Coincido en que la compraventa de órganos genera inquietud, y comprendo perfectamente por qué muchas personas —probablemente muchos oyentes— tienen una objeción más profunda. Pero uno de los principios fundamentales de la política es que siempre hay que considerar las ventajas y desventajas, y entender qué implica la otra opción. En casos como este, la contrapartida —no en un sentido teórico o distante, sino en un sentido inmediato y cotidiano— es la muerte innecesaria de personas. Es fundamental estar completamente seguro de que los argumentos morales que se presentan contra una práctica que podría aliviar un sufrimiento incalculable son lo suficientemente sólidos como para justificar la persistencia en esa postura.
Para plantear una cuestión metaética, algo que intento evitar en este podcast: creo que esta es una forma instructiva de reflexionar sobre el utilitarismo. En el debate más amplio de la filosofía moral entre las perspectivas consecuencialistas —que evalúan las acciones y las reglas por sus consecuencias, de las cuales el utilitarismo es la más prominente, midiendo las políticas en función de si aumentan el equilibrio entre la felicidad y el dolor— y las nociones más deontológicas, que sostienen que ciertas cosas son intrínsecamente malas y que los derechos se aplican independientemente de las consecuencias, no soy un consecuencialista directo. No creo que sea obvio que en todos los ámbitos de nuestra vida debamos simplemente considerar qué aumenta el equilibrio entre la felicidad y el dolor. Pero sí creo que cuando las consecuencias de una regla o una acción son obviamente muy malas —como lo son en el caso de la prohibición de la compraventa de órganos, que ha provocado la muerte innecesaria de decenas de miles de personas en Estados Unidos y muchas más en todo el mundo—, es fundamental contar con argumentos realmente sólidos en contra. El consecuencialismo no es necesariamente la filosofía adecuada en todos los contextos, pero constituye una opción sensata por defecto en situaciones políticas cuando las consecuencias de una norma son tan desastrosas como creo que lo son las consecuencias de no permitir la compraventa de riñones.
AR: Estoy de acuerdo. La cuestión del diseño del mercado también nos exige ser muy cuidadosos para asegurarnos de que no les ocurran cosas malas a los donantes remunerados. Esto es de suma importancia en el diseño de cualquier mercado que pueda aliviar la escasez de riñones.
YM: Eso me lleva a mi siguiente pregunta. Imaginemos que el Congreso finalmente cambia de opinión y decide permitir la compraventa de riñones, y le pide que participe en el diseño de este mercado. ¿Cómo lo haría?
AR: Cualquier mercado que se diseñe tendría que ser monitoreado constantemente, y si ocurrieran cosas malas, habría que cambiar las reglas para intentar evitarlas. Una buena manera de empezar sería decir: no vamos a tener un mercado de libre mercado para los riñones. Más bien, vamos a modificar la ley para que el gobierno federal pueda financiar los trasplantes de riñón. Los riñones obtenidos de esta manera se considerarían el mismo tipo de recurso nacional que ahora consideramos los riñones de donantes fallecidos, y se asignarían según la necesidad. Medicare sufragaría los costos para que tanto ricos como pobres pudieran obtener los riñones, que de repente serían más abundantes.
Parte del pago a los donantes podría consistir en someterse a revisiones anuales durante los próximos diez años, ya que queremos asegurarnos de que se encuentran bien y, si hay algo que se pueda mejorar en la forma en que los tratamos, deberíamos corregirlo. Uno de los problemas actuales es que resulta un poco difícil hacer un seguimiento de los donantes porque están sanos; por ejemplo, están de vacaciones esquiando. El objetivo sería incentivar a los donantes no solo como muestra de gratitud por donar un riñón, sino también para garantizar que sigan permitiendo que se controle su salud, de modo que la donación de riñón se convierta en un acto bien entendido y deseable.
YM: Los riñones son un caso fascinante que nos ha permitido concretar muchas de estas cuestiones más amplias. Permítanme plantear otra. ¿Qué deberíamos hacer hoy con los riñones, mientras sigan siendo escasos? Y dejando de lado los riñones, incluso si resolviéramos ese problema, probablemente seguiría habiendo escasez de hígados, corazones y otros órganos que podrían trasplantarse. ¿Cómo deberíamos concebir los mejores algoritmos y procedimientos de toma de decisiones para determinar qué pacientes reciben esos órganos y en qué orden? Obviamente, probablemente no queramos que la persona más rica tenga prioridad, ni que la asignación se base en criterios discriminatorios como la raza. Pero, más allá de esas premisas básicas, ¿cómo deberíamos pensar en el diseño de sistemas para distribuir estos bienes tan escasos?
AR: Eso nos lleva directamente al terreno de las dificultades técnicas en la asignación de órganos de donantes fallecidos, porque no se pueden donar corazones en vida. Los hígados son diferentes: se puede donar un lóbulo del hígado, pero los corazones siempre requerirán donación de un donante fallecido.
En la donación de órganos de personas fallecidas, primero hay que determinar cuándo falleció el donante. Esto genera cierta controversia, ya que en la antigüedad se consideraban dos criterios: la muerte cerebral y la muerte circulatoria. La razón por la que solían coincidir es que, una vez que el corazón deja de latir, el cerebro muere muy rápidamente. La particularidad del trasplante reside en que la muerte no es un concepto binario. Un donante puede estar muerto, aunque algunos de sus órganos aún sean viables para el trasplante; sin embargo, es necesario actuar con rapidez, y un órgano no permanece viable durante mucho tiempo fuera del cuerpo. Por lo tanto, los órganos deben asignarse con celeridad.
Hay muchas más personas que necesitan un trasplante de corazón que corazones disponibles, y lo mismo ocurre con otros órganos. Algunas de las cuestiones giran en torno a la eficiencia y su relación con la equidad. Consideremos una lista de espera para trasplantes de corazón que depende del tiempo de espera o de la gravedad de la enfermedad; son diferentes maneras de priorizar a los pacientes. En Estados Unidos, la idea es que un órgano de un donante fallecido se ofrezca primero a la persona con mayor prioridad en la lista, luego a la siguiente, y así sucesivamente, con prioridades que dependen de muchos factores, incluida la ubicación. Pero el problema es que se tarda un tiempo en considerar y aceptar o rechazar una oferta. Si se rechaza, el corazón tiene menos posibilidades de llegar a alguien que lo acepte mientras aún sea trasplantable.
A veces hay que aceptar que un órgano en particular es difícil de trasplantar. Es un órgano marginal: salvará la vida de alguien, pero muchos pacientes prioritarios pueden optar por esperar a uno mejor. ¿Se puede pasar por alto a personas con mayor prioridad y ofrecérselo a alguien que se cree que lo aceptará de inmediato? Algunos órganos se ofrecen demasiadas veces, se rechazan repetidamente y, finalmente, dejan de ser utilizables. Entre las cuestiones que debemos considerar está cómo equilibrar la eficiencia y la equidad: ¿hasta qué punto hay que seguir estrictamente una lista de prioridades predeterminada, o se puede agilizar la asignación de un órgano mediante un proceso diferente? Este es un tema de debate actual.
YM: Es evidente que existe un mercado negro de órganos, y es considerable. Pero el transporte de un órgano requiere mucha atención: involucra a muchas personas y una infraestructura extensa. La prohibición de comprar y vender órganos no se ha aplicado a la perfección, pero ha tenido un efecto muy real en la supresión de esas transacciones.
Existen otros ámbitos donde la capacidad del Estado para reprimir las transacciones es mucho más cuestionable. Las drogas y otras sustancias ilegales son probablemente el ejemplo más claro. En Estados Unidos se realizan muchísimas transacciones anuales de compraventa de metanfetamina, cocaína o heroína, muchas más que las de compraventa de órganos. Los perjuicios de la prohibición de las drogas son evidentes: encarcelamiento, enormes recursos destinados a la aplicación de la ley, criminalización de los consumidores y posible imposibilidad de acceder a ayuda. Pero los peligros de abrir completamente esos mercados —de que corporaciones muy sofisticadas anuncien y vendan drogas de maneras que podrían tener consecuencias sumamente perjudiciales para las personas— también son muy reales.
Desde mi perspectiva filosófica como liberal, este caso desafía aún más mi marco habitual que el caso de los órganos. En el caso de los órganos, se puede invocar el principio del daño y argumentar que nadie resulta claramente perjudicado al permitir la compraventa, siempre que se cumplan ciertas condiciones: que las personas no puedan ser coaccionadas y que nadie esté en tal situación de extrema pobreza que vender un órgano sea su única alternativa a la inanición. En el caso de las drogas, una interpretación estricta del principio del daño podría decir: si un adulto decide consumir heroína, la persona perjudicada es él mismo; ¿por qué deberíamos intervenir? Pero el consumo de drogas puede provocar un aumento significativo de la delincuencia en los barrios e impone costes reales a la sociedad en general.
Ayer, de regreso de una cena con los participantes de la conferencia aquí en Boston, nos encontramos con un señor que pedía ayuda a gritos y parecía estar bajo los efectos de una adicción. Nos detuvimos y llamamos al 911. Cuando llegaron los paramédicos, lo reconocieron de inmediato por su nombre de pila; era evidente que usaba el servicio con frecuencia. Me alegra mucho que haya recibido ayuda, y parecía ser una buena persona en una situación muy desesperada. Pero también es obvio que esto impone costos a la comunidad en general. Se podría argumentar que, incluso desde el principio del daño, la prohibición de las drogas está justificada. Pero no me queda claro cuán sólido es ese argumento, porque el daño principal es para el individuo. Este es un tema que me genera verdadera controversia. ¿Cómo podemos abordarlo con mayor claridad?
AR: Una de las cosas que afirmo en la conclusión de mi libro es que, al reflexionar sobre las obligaciones morales que tenemos, estas deben ser acciones que podamos llevar a cabo. Incluso si nos sentimos moralmente obligados a prevenir el consumo de heroína, debemos reconocer que aún circula una gran cantidad de heroína, fentanilo y metanfetamina. Nuestras cárceles están repletas de delincuentes por drogas, y, sin embargo, las drogas persisten. Uno de los experimentos mentales que analizo en el libro es por qué es tan fácil comprar drogas y tan difícil contratar a un sicario. Creo que tiene que ver con la actitud social hacia las drogas, por un lado, y hacia los asesinatos por encargo, por el otro.
YM: Una explicación más obvia podría ser esta: cada vez que alguien consume drogas, puede estar infringiendo la ley, pero no hay una víctima externa inmediata —que es a lo que me refería con el principio del daño— y el Estado no tiene forma inmediata de saber que ha ocurrido. Cada vez que un sicario mata a alguien, está perjudicando a otra persona, y es probable que alguien note que la víctima ha desaparecido y el Estado inicie una investigación. Parte de la razón por la que los delitos relacionados con las drogas son tan frecuentes es que es bastante fácil salirse con la suya, al menos a nivel bajo o como consumidor. Se puede infringir una ley de drogas y el Estado tiene pocas maneras de saberlo. Es bastante difícil infringir la prohibición del asesinato sin que el perpetrador termine en la cárcel.
Una de las conclusiones que extraigo en el libro es que no solo los mercados necesitan apoyo social para funcionar bien, sino también las prohibiciones de los mercados. La prohibición de las drogas no cuenta con suficiente apoyo social para ser efectiva: tenemos una gran cantidad de drogas a pesar de ser ilegales. Estamos perdiendo la guerra contra las drogas. Pero también resulta que no es tan fácil aceptar nuestra rendición. En lugares como Portland, donde intentaron despenalizar el consumo, el resultado ha sido el consumo de drogas al aire libre, lo cual es muy preocupante y dificulta la vida en las ciudades. Esto tiene un costo real para los ciudadanos, y Portland ha dado marcha atrás en ese sentido.
El mercado de las drogas es el que menos puedo abordar, salvo que debemos seguir experimentando. En muchos lugares se permite el intercambio de jeringuillas limpias, y al menos ya no se observa tanta transmisión del VIH asociada al consumo de drogas como antes. Eso parece ayudar un poco. Puede que el encarcelamiento siga siendo una de las opciones disponibles para tratar la adicción, pero sin duda tendrá que combinarse con enfoques médicos más eficaces para ayudar a las personas a afrontarla. Aún no conocemos la respuesta, pero esto exige más experimentación y más búsqueda de soluciones, no menos.
YM: ¿Cómo se define el éxito en este caso? Las leyes contra cruzar la calle indebidamente, que me parecen bastante absurdas, supuestamente tienen éxito si disminuye la mortalidad peatonal en accidentes de tráfico; ese es el objetivo final. No diríamos que el objetivo de la prohibición es que nadie lo haga. Quizás la prohibición sí reduce las muertes de peatones, en cuyo caso es una ley sensata. Sospecho que no, aunque no he visto estudios empíricos al respecto, y si no lo hace, creo que deberíamos abolirla.
Al considerar el éxito de la prohibición del robo, parte de ello radica en que permite una economía próspera con intercambio comercial y ahorra los costos de procedimientos de seguridad extremadamente complejos. Otra parte se debe a la reducción del número de robos, ya que resulta desagradable que te roben algo. Podemos considerar que la ley contra el robo en Estados Unidos es, en general, exitosa, aunque es evidente que se producen robos a diario. No se requiere un cumplimiento perfecto para que una ley sea eficaz.
Cuando pensamos en la prohibición de la heroína o la metanfetamina, ¿cuál es el criterio de éxito y cómo se están aplicando las leyes en relación con ese criterio?
AR: Cruzar la calle imprudentemente no es un mal ejemplo, porque creo que en la ciudad de Nueva York se despenalizó. Una de las razones de la despenalización es que otorgaba demasiada discrecionalidad en su aplicación y se aplicaba de manera inequitativa contra las personas de menor nivel socioeconómico. Parte de tener leyes implica preguntarse si apoyamos la forma en que se aplican.
Volviendo al tema de las drogas: parte de la dificultad para avanzar radica en el profundo desacuerdo que existe sobre cuáles son nuestros objetivos. Hay quienes consideran que es simplemente incorrecto permitir la venta de drogas como la heroína o el fentanilo para uso privado, aunque el fentanilo, por supuesto, es un fármaco esencial en medicina. A mí me han administrado fentanilo durante cirugías. Es un anestésico de acción rápida.
YM: Me quedé atónito cuando me extrajeron una muela del juicio —que resultó ser un dolor relativamente leve, tal vez tuve suerte— y mi dentista me recetó un opioide sin decirme que lo era. Cuando me entregó la receta, la busqué en Google y pregunté si era un opioide. Me dijo que sí. Le pregunté si lo necesitaba y me dijo que podía probar con Advil. Así que nunca compré el opioide, en parte por precaución. Si hubiera tenido un dolor terrible, lo habría comprado. Pero la facilidad con la que se recetaban opioides en esas circunstancias —y esto fue hace solo un par de años— es asombrosa.
AR: Consideremos el alcohol. Acabábamos con la prohibición porque convirtió a Estados Unidos en una nación de delincuentes: cada vez que bebías, estabas ayudando e instigando a quien te lo vendía. La prohibición no tuvo un gran impacto en el consumo de alcohol, pero sí en la creación del crimen organizado. Sin embargo, acabar con la prohibición no resolvió el problema del alcohol. Todavía existen alcohólicos, organizaciones como Alcohólicos Anónimos que intentan ayudar a las personas con adicciones, y personas que conducen ebrias y matan a otros. Los problemas que llevaron a la gente a apoyar la prohibición no desaparecieron; simplemente, la prohibición no los solucionó.
Esa es esencialmente nuestra situación con las drogas. El problema de las drogas adictivas y letales es enorme. Ni siquiera está del todo claro, desde el punto de vista libertario, que la gente elija consumir estas drogas adictivas libremente: uno puede elegir consumir una inicialmente y luego verse esclavizado por ella. Por lo tanto, también vale la pena establecer una distinción entre lo que yo llamo repugnancia y lo que se llama paternalismo. A veces intentamos proteger a las personas de errores que les perjudiquen. Tenemos muchas leyes que lo hacen, como las leyes sobre medicamentos recetados. Antes de que obtuvieras esa receta de opioides, habría sido más difícil conseguirlos sin ella, pero tu dentista consideró que podrías necesitarlos y, con base en ese consejo, tenías permiso legal para comprarlos. Requerimos recetas para una gran variedad de medicamentos porque creemos que se necesita asesoramiento experto antes de consumirlos de forma segura. En el futuro, en lo que respecta al consumo de drogas, podríamos avanzar hacia un tratamiento de los adictos más como pacientes que como delincuentes, pero no es sencillo, porque la adicción es compleja y esclavizante.
La nicotina es una droga útil para considerar en este contexto, porque el tabaco causa muchas más muertes que los opioides, e incluso más que el alcohol legal, aunque algunas de esas muertes se producen con retraso. La cirrosis hepática no es tan dramática como que alguien se desplome en la acera. El tabaco es legal, pero está fuertemente regulado, y cada vez más. Los estadounidenses fuman mucho menos que antes. Hubo grandes campañas publicitarias; usted mencionó que no quería que la heroína fuera anunciada por alguna corporación equivalente, pero las grandes tabacaleras lanzaron anuncios extensos. La campaña de Virginia Slims les decía a las mujeres: “Has recorrido un largo camino, nena”, e intentaba convencer a más mujeres de que fumaran. Creo que tuvo bastante éxito en su momento, al menos entre aquellas mujeres a las que no les importaba que las llamaran “nena”.
YM: Solemos pensar en términos de mercados totalmente abiertos o mercados totalmente prohibidos, pero existen muchos mecanismos regulatorios intermedios. Una extraña ironía es que, en muchos contextos, fumar un cigarrillo está muy mal visto; como mínimo, se considera una transgresión de un tabú y, a menudo, una infracción de las normas. Mientras tanto, en muchos lugares, fumar un porro se ha vuelto mucho más aceptable moralmente. En Brooklyn, probablemente se vea más gente fumando porros en la calle que cigarrillos, lo cual es bastante sorprendente. Hay muy poca publicidad abierta de cigarrillos debido a la extensa regulación, pero en mi barrio hay tres o cuatro tiendas que anuncian marihuana de forma muy agresiva.
El caso de la marihuana es importante. Es la droga en la que la guerra contra las drogas claramente se extralimitó y causó el mayor daño, porque es menos peligrosa y letal de inmediato que muchas otras drogas, y, aun así, muchas personas fueron a prisión por venderla, y a veces por consumirla, aunque esto último era menos frecuente. Los argumentos para revocar la prohibición de la marihuana eran muy sólidos.
Al mismo tiempo, estamos viendo algunos de los mecanismos dañinos que quizás temías. La marihuana es mucho más potente ahora que hace veinte años; la naturaleza de la droga ha cambiado. Hay algunos hallazgos que sugieren que el consumo excesivo es muy perjudicial para los consumidores y puede serlo para quienes los rodean. Un estudio reciente sugiere que, si eres un consumidor importante de marihuana en los meses previos al embarazo, incluso si eres hombre, la probabilidad de que tu descendencia tenga autismo u otro problema grave del desarrollo aumenta significativamente. El mecanismo mediante el cual los intereses comerciales organizados están difundiendo, comercializando, perfeccionando y haciendo más potente este producto —de maneras que también lo hacen más adictivo y peligroso— está en pleno funcionamiento. Estamos en medio de un experimento cuyos resultados aún no están claros. ¿Qué opinas sobre cómo ha ido la legalización de la marihuana? ¿Cuáles son los aspectos positivos y cuáles te preocupan?
AR: La marihuana se está pareciendo cada vez más al tabaco: legal, con empresas que quizás perfeccionan sus cualidades adictivas, como aparentemente hicieron conscientemente las tabacaleras. Entendían las propiedades adictivas de la nicotina. Pero las leyes contra el consumo de marihuana no fueron efectivas. Si el objetivo de esas leyes era impedir el acceso a la marihuana, fracasaron. Además, tuvieron la consecuencia de enviar a la gente a la cárcel, obligándolos a tratar con delincuentes y convirtiéndolos ellos mismos en delincuentes, lo que produjo una delincuencia generalizada. Encuestas recientes sugieren que el número de estadounidenses que consumen marihuana a diario supera ahora al de quienes toman una bebida alcohólica al día. Lo que se observa en Nueva York es fácil de comprobar con el olfato cuando uno está cerca de un consumidor de cannabis.
El cannabis ahora es mucho más potente. Existía una organización llamada Asociación de Cultivadores de California, y California cuenta con muchas organizaciones con nombres similares, aunque normalmente incluyen una verdura en su nombre, como la Asociación de Cultivadores de Alcachofas de California. La Asociación de Cultivadores de California tenía una postura ambivalente respecto a la legalización de la marihuana. Quienes cultivaban marihuana ilegalmente hablaban de la cantidad de plantas que tenían: cientos o miles. Pero los agricultores hablan del rendimiento por hectárea. Los cultivadores artesanales que escondían sus cosechas en bosques nacionales para evitar las redadas de la Agencia Antidrogas (DEA) prácticamente han quebrado.
Todavía no hemos alcanzado el equilibrio. Fumar marihuana o consumir comestibles no es un delito, pero aún no sabemos cómo se comparará el cannabis con el alcohol, el tabaco, el azúcar u otras sustancias que consumimos. Está por verse. No deberíamos lamentar que la marihuana sea ahora más accesible, porque también lo era cuando era ilegal. La cuestión es cómo gestionarla, y dejar la gestión de estas difíciles cuestiones en manos de delincuentes no es la mejor manera de hacerlo.
